中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見并就相關問題答記者問

　　為更好地保護消費者權益、進一步規范市場行為、有效防控金融風險、推動商業健康保險高質量發展，在中國銀保監會指導下，中國保險行業協會聯合中國醫師協會對2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“現行規范”）進行了修訂，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“規范修訂版”）,并于今年3月31日在保險行業內征求了意見。

　　我們對反饋意見進行了全面整理，認真研究，充分論證，吸收采納了部分合理意見，形成了《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡稱“規范修訂公開征求意見稿”），現正式向社會公開征求意見。日前，中國保險行業協會、中國醫師協會有關負責人就相關問題回答了記者提問。

　　一、此次修訂的背景、原則和意義？

　　答：2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布現行規范，對于促進重大疾病保險快速發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到重要作用。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。在中國銀保監會指導下，中國保險行業協會聯合中國醫師協會對其進行了修訂。

　　修訂工作以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，具體體現在“五個堅持”：堅持以人民為中心的理念，科學合理地規范定義條目，切實保護和提升消費者保障權益；堅持以數據分析和量化評估為依據，納入規范修訂版的疾病符合醫學和經濟學意義上的“重大”標準;堅持重大疾病風險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等;堅持以最新醫療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性;堅持可持續發展與防范系統性風險為定位，同時兼顧重大疾病定義的前瞻性與時效性。

　　開展重大疾病定義修訂工作，是保險業貫徹落實黨的十九大精神，服務金融供給側改革的重要舉措，對于推動行業回歸保障本源、堅守長期穩健風險管理和保障的基本屬性、規范市場行為、保護消費者權益具有十分重要的意義。

　　二、修訂取得了哪些成果，對消費者有哪些影響？

　　答：本次重疾定義修訂的成果包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障范圍?；�于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

　　消費者可以看到修訂后的版本：一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益；三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　三、本次定義修訂在確保其符合醫學最新實踐標準方面做了哪些工作？

　　答：為確保定義符合最新醫學實踐標準，本次修訂工作由中國保險行業協會與中國醫師協會聯合開展，作為權威的醫學行業組織，中國醫師協會在定義修訂工作中給予了大力支持，開展了多項工作。一是協調多學科專家進行充分論證。先后召開3次醫學專家論證會，組織協和醫院、人民醫院等11家三甲醫院的多位各學科領域知名醫學專家，對定義內容逐條進行論證研討，確保了定義符合醫學最新實踐。二是對規范修訂版進行嚴格評審。組織相關學科知名醫學專家對規范修訂版進行評審，并提出了寶貴的意見建議。三是合作推進定義修訂常態化工作機制，加強保險業與醫療衛生行業的合作交流，共同研究建立長效工作機制，組建重疾定義醫學專家咨詢委員會，確保定義修訂與醫學進展相匹配。

　　四、規范修訂版保險業內征求意見工作進展情況如何？

　　答：規范修訂版面向保險行業征求意見覆蓋了經營重疾險業務的財產險、人身險和再保險公司共185家，各保險機構提出反饋意見300余條。我們對意見逐條進行認真研究，反復討論，廣泛吸收，最終采納了部分合理意見，并據此對規范修訂版進行了進一步的修改與完善，形成了規范修訂版公開征求意見稿，決定面向社會公開征求意見。

　　各保險機構的意見和建議主要包括：一是普遍對規范修訂版表示肯定與認可，認為修訂工作符合當前重疾險市場的發展需要，是健康保險領域一項重要的行業自律舉措，體現了銀保監會、中國保險行業協會切實保護消費者權益、推動健康險業務高質量發展的宗旨。二是對規范修訂版的實施應用最為關注，對于適用范圍、使用原則、附則等條目，如輕度疾病保險金額比例上限、對保險公司增加規范外疾病的要求以及過渡期等問題，提出了寶貴意見與建議。三是對具體病種的相關命名、術語釋義等，也提出了很好的意見與建議。

　　我們根據各保險機構提出的意見建議，對規范修訂版進行了進一步的修改和完善，主要修訂內容包括：一是提升保障程度，輕度疾病保險金額比例上限進行了上調；二是優化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學規范；三是進一步放寬了嚴重腦中風后遺癥部分賠付條件的限定；四是進一步規范了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；五是對隨意運動等部分術語釋義進行了調整，在確保釋義的規范性和專業性同時，兼顧了社會公眾的通俗理解；六是對個別除外責任表述進行了完善；七是對過渡期相關表述進行了明確。

　　五、此次修訂有哪些消費者關心的問題需要說明？

　　答：關于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

　　關于輕癥賠付比例上限的問題。規范修訂版中對輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。在此次行業征求意見中，我們也收到了有關輕度疾病保險金額比例上限的意見和建議，經認真研究，并基于目前保險行業最新承保理賠數據進行測算，規范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險金額比例上限由規范修訂版中的不高于20%上調至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

　　關于原位癌的問題。首先，在現行規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在規范修訂版規定病種的基礎上，在重疾險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

　　六、關于規范修訂版的實施有什么具體的考慮？

　　答：重大疾病保險是健康險領域非常重要的保險產品形態，是各保險公司最重要的保障型業務之一。據統計，目前持有有效重疾險保單的消費者已超過1億人次。因此，為做好新老規范及相關保險合同服務的有序銜接，我們正在研究制定過渡期的方案，并準備與規范修訂版配套發布，從而充分保障消費者權益，確保重疾險業務穩健發展。

　　七、此次公開征求意見工作具體有哪些安排，要達到哪些目標？

　　答：本次面向社會公開征求意見工作是規范修訂征求意見工作的第二階段，由中國保險行業協會與中國醫師協會聯合開展。我們真誠歡迎社會各界人士和專家學者為規范修訂積極建言獻策，提出寶貴的意見和建議，共同推動規范內容更公平、更科學、更合理、更嚴謹。接下來，我們還將根據社會各界的反饋意見，進一步完善規范修訂版內容，做好最終評審、發布和實施相關工作，并探索建立和完善重疾定義規范的長效工作機制。